参芪瓜蒌薤白半夏汤临床应用体会

  冠心病是危害人类健康及社会发展的严重疾病,已成为最常见的疾病和致死的主要原因。中医药学在冠心病防治中,疗效确切、毒副作用小、费用低廉则显示优势,受到关注。中医学虽无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名,但历代医家对其早有论述,并散载于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等门类,现普遍将其归于胸痹、心痛等病证范畴内。胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证,以“两乳之中,鸠尾之间”,即膻中部位及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现,并常伴有面白、惊恐、汗出等症,持续时间较长。古代文献及临床实践均已表明,冠心病的病机主要是心气不足,痰瘀互结。因心气虚,无力推动血液在脉道中运行,则血行瘀滞而导致瘀阻心脉,致阴寒邪气,如痰浊、水湿等上乘阳位,痹阻心脉而致冠心病的发生。喻嘉言曰:“雄中阳气,如离照当空,旷然无外,设地气一上则窒塞有加,故知胸痹者,阴气上逆之候也。”由此可见,其发病基础是心气不足,而痰瘀等邪气均由此派生而来,故病机特征是心气虚为本、痰瘀为标。因此,深入研究冠心病,丰富和发展中医辨证论治理论,对提高临床诊治能力和研究水平,具有重要现实意义。

  瓜蒌薤白半夏汤的现代临床应用

  张仲景认为,胸阳不足是胸痹发生的病理基础,在《金匮要略·胸痹心痛短气篇》中云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”将胸痹病机一语中的概括为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细,系指上焦阳气不足,胸阳不振,“责其极虚也。”“阴弦”即尺脉弦紧,指阴邪内盛,水饮停聚,上泛胸中而致胸痹心痛。并专门论述了胸痹的主症特点,创制了方剂:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”;“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”。仲景把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,乃本虚标实之证。在治疗上,根据不同证候,制定了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等九首方剂,取温通散寒、宣痹化湿之效,体现了仲景对心痛、胸痹辨证施治的特点。

  瓜蒌薤白半夏汤经历代医家的不断发挥扩充,其临床应用范围已日益广泛。据临床报道,瓜蒌薤白半夏汤治疗疾病主要涉心脑血管系统疾病:如冠心病心绞痛、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病、心律失常、痴呆、中风后遗症、脑动脉硬化等;神经系统疾病:如后遗神经痛、神经炎、血管神经性头痛等;消化系统疾病:如胃炎、胃溃疡、结肠炎、肝炎、肝硬化等;泌尿系统疾病:如肾结石、肾病综合征、慢性肾炎等;内分泌系统疾病:如糖尿病等;外科疾病:如颈椎病、肩周炎等;妇科、儿科、耳鼻喉及皮肤科疾病等。

  我们临证时发现,很多冠心病患者在胸阳不振、水饮内停同时,多伴有气虚、鼓动无力之证,故加配白参、黄芪,效果更著。

  病案举验

  肖某某,男,53岁,汉族,已婚,经理,现居北京市,居处环境冬春干燥、寒冷,夏秋湿热、多风,于2004年8月10日初诊,发病时令为立秋。

  患者六年前无明显诱因出现胸闷,胸痛,气短,曾服西药治疗,未见好转,平素时有心前闷痛,胸痛彻背,时发时止,近一周因感寒凉后症状突然加重,遂来诊。既往有冠心病病史。现见胸痛发作频繁,每日3~4次,时有夜间憋醒,伴胸闷气短,动则益甚,心悸,畏寒,腹胀,便溏,肢体沉重。察其形体肥胖,舌质紫暗、苔白腻,诊其脉沉滑。检阅实验室报告为:心电图:心肌缺血,右束支不完全传导阻滞。中医诊断:胸痹(气虚痰瘀互结证)。西医诊断:冠心病。

  该患年过半百,心气虚衰,且素体肥胖,痰湿壅盛,又外感寒邪,致心气益虚,痰邪益重;心气虚衰,胸阳失煦,血脉失其鼓动,又痰浊瘀血痹阻,则不通则痛,发为胸痹。气机痹阻,且病久瘀血阻脉,故见胸痛彻背,感寒则痛甚;气虚日久则阳气虚衰,血行瘀滞,则心失所养,故见胸闷气短,心悸,动则益甚;畏寒,舌质紫暗苔白,脉沉均为寒凝,阳气不运之候;脾主四肢,痰浊困脾,脾气不运,故肢体沉重;脾失健运,水湿内停,故见腹胀、便溏等症;形体肥胖,苔腻,脉滑均为痰浊壅阻之征;血属阴,夜亦属阴,故入夜加重,时有夜间憋醒;舌质紫暗,脉沉均为瘀血内停之候。本患为中老年人,气血阴阳渐衰,心气不足为本,在本虚的基础上又形成标实,导致气滞,痰凝,血瘀交互为患。此为气虚痰瘀互结所致,法当益气养心,活血化痰。方拟参芪瓜蒌薤白半夏汤加减治之。

  处方:黄芪30g,白参10g,瓜蒌15g,薤白15g,法半夏15g,(加生姜三片)桂枝10g,枳实15g,厚朴15g,黄连5g,赤芍20g,川芎15g,茯苓20g,仙茅15g,仙灵脾15g,甘草10g。7剂水煎服。每剂药水煎两次,混在一起,分早、中、晚三次温服。忌烟酒、辛辣食品、恼怒、劳倦。

  嘱其注意休息,不从事剧烈体力活动,饮食以清淡为宜。

  复诊:服用前方后,患者自觉胸痛明显减轻,发作次数减少,日1~2次,胸闷、气短、腹胀亦减轻,畏寒不显,大便已成形,但偶有恶心、口苦;察其舌暗红,苔白黄,脉滑。此乃心气得养,阴霾自散,惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙灵脾,加竹茹15g,黄连加至10g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性,养成良好的生活习惯。

  三诊:患者胸痛基本消失,腹胀、恶心亦除,惟偶有胸闷、气短,睡眠不实;察其舌暗红,苔白,脉滑;查心电:心肌缺血明显改善。此乃心气虽提但尚不足,心神不宁。前方去竹茹、枳实,加麦冬15g,枣仁25g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性,养成良好的生活习惯,适当进行体育锻炼。

  四诊:诸症均好转,舌淡红,苔白,脉平;查心电:大致正常心电图。该患年过半百,气血渐衰,为巩固治疗,效不更方,继服七剂随诊。医嘱同前。

  体会

  冠心病属于中医胸痹范畴。针对本病本虚标实,虚实互呈,治以温阳益心,活血化痰,标本同治。药用瓜蒌、薤白、半夏燥湿化痰,宣痹散结。但此乃宿疾,单用经方,药力尚显单薄,扶正之力不足,祛邪之功稍浅,难取速效,故加以白参大补元气,补益心脾,振奋心阳而通心脉,资脾化源而杜痰湿;黄芪补心气以升元阳,益脾气以利水湿;茯苓益脾补中,宁心安神,仙茅、仙灵脾温补元阳,培先天之本除寒邪,桂枝温经通阳宣痹,尤善通心阳,枳实行气除痞;厚朴行气消痰,赤芍散行血通脉,川芎活血化瘀,行气通络,因痰瘀水湿日久常易化热,佐以少量黄连兼清郁热燥湿,同时佐制诸药辛温之性以防劫阴之弊;甘草调药和中。诸药合用共奏温阳益心,活血化痰之功。

  二诊心气得充,元阳得培而阴霾自散,惟邪郁化火,故去大热之仙茅、仙灵脾,而竹茹甘苦寒、润滑泄而不伐脾,清邪热、涤痰涎而不化燥,凉血养阴,宁神通经以祛郁热且不伤正;三诊邪已衰其大半,但心气仍略不足,故心神不宁,加麦冬清热益气养阴,降心火,益心气,退热邪,再防邪郁化热伤阴;加枣仁安心除烦,养心安神,助血益脾。本方针对冠心病气虚痰瘀证而设,益气养心,行气豁痰以治其本;活血化痰,以治其标。全方以补为通,通补兼施,补而不助其壅,通而不损其正,共奏益气养心,活血化痰,兼以行气之功,邪正兼顾,标本兼治,故病可愈。

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